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北京卫视《我要当医生》:解开“罕见”谜题

  1. 2021-05-28
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有一种特殊的疾病,得了这种病就像陷入一团迷雾之中,难确诊、难治疗,甚至无药可用,这种疾病就是罕见病。虽说是罕见病,但在中国,由于人口基数庞大,各类罕见病患者的总数约有2000万人,病种超过7000种,这其中有80%是由遗传缺陷引发的,而50%会在出生时或者儿童时期就开始发病,这时候儿科医生往往就成为了罕见病的第一把关人。
 
儿童罕见病有哪些?得了罕见病的儿童是不是就没有了治愈的希望呢?北京卫视《我要当医生》栏目特邀上海复旦大学附属儿科医院副院长周文浩,上海复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科主任罗飞宏做客直播间,为您解开“罕见”的谜题。
 
文字实录
 
什么是儿童罕见病?
 
主持人:什么样的疾病才算是罕见病,尤其是儿科罕见病呢?
 
周文浩:罕见病,我们一般字面上理解,就是非常少见的疑难的危重的疾病。如果一个新生儿他的这种疾病的发生是在一万分之一以下,我们基本上把它称为罕见病。那么罕见病里面80%以上都是跟遗传有关系的,所以罕见病很大程度上也称为罕见性的遗传性疾病。
 
主持人:作为医生碰到了罕见病,是不是真的觉得束手无策呢?
 
周文浩:罕见病虽然是少见,但是在一些国家比较重要的儿童疑难病诊断中心里面,罕见病对一些有经验的专家来讲,它是一个常见病,比如说像我们罗教授他是做遗传代谢疾病的,有一些遗传相关的代谢疾病,他经验就很丰富,在一些比较好的儿童医院里面,各个专科都有它的罕见病,都有它的罕见病专家。那么他们在日常工作中也非常有经验,可以把它诊断,甚至能够很好地治疗它。
 
罗飞宏:20多年前我读研究生的时候,有一天我们在值班,突然来了一个孩子,他得了个气管炎,气管炎以后就是一下就呼吸衰竭了,但是这个孩子跟一般的气管炎不一样的地方是非常地胖,当时我们想就是说这个病的话,是不是因为严重的肥胖,导致里面都是脂肪,呼吸道不通畅,这样就导致了一个这样的疾病。经过治疗,然后他再转到普通病房再去看,结果发现这个孩子走路也不太稳的,然后看他的手跟一般的孩子不一样,手很小,嘴唇很薄,眼睛都是小小的,但是长得很好看,像杏仁一样。我们就翻书去查,原来是一个叫普拉德·威利综合征(小胖威利综合征)的一个孩子,所以当时的话就一直印象特别深刻,但是20多年前我们国家基因诊断水平还不行,我们叫临床诊断。我知道他可能是这个病,但是你从严格的角度上讲,你不是100%认定就是这个病,因为缺了一个非常关键的依据,普拉德·威利综合征就缺一个基因诊断。
 
如何辨别小胖威利综合征?
 
主持人:小胖威利综合征,听起来是一个可爱的名字,但刚才周教授跟罗教授说了,其实这个病的后果很严重。我们怎么分辨他是一种健康的可爱的小胖胖,还是说有可能是小胖威利综合征呢?
 
罗飞宏:普通的中国人的话,其实你看到自己的孩子长得胖,他会很高兴,因为代表着父母抚养的成功,但是小胖威利综合征他生下来的时候其实很瘦,吃不下,他是没有力气吃。开始的时候是瘦的,但是到了两岁左右开始,从原先生下来不会吃,就变得拼命吃,越吃越胖,胖到什么程度?我们以前见过的一个孩子,他只有9岁,他到我们医院上磅秤上一称,磅秤指针就一下子打到头了,打到头是多少?是200斤,100公斤。
 
除了单纯的胖之外,他还伴随着很多其它方面的问题。第一,他往往有非常严重的智力发育的缺陷,人家正常的孩子可能一岁左右就能走路,他到了两岁走路还是不稳,然后还有其他方面的缺陷,比如说生殖系统也会有发育缺陷,小男孩经常是隐睾。然后再大了以后,你就会发现更多一些方面的问题。始终没有很多的力气,走路不行,跑步跑不起来,肌无力始终是一直伴随着成长的终生,哪怕到了成年以后。他会产生糖尿病、心血管疾病,好多这样的病。然后前面讲的会有隐睾,生育方面也会有一些问题。所以这个名字很可爱,小胖,但实际上真的一个家庭,有这样一个孩子的话,家长也是很痛苦的一种事情。
 
小胖威利综合征能预防吗?
 
主持人:这病既然这么厉害,能预防吗?
 
周文浩:那么在产前的时候会有一些手段方法可以去预防它,这是可以做到的。无论是在产前还是在新生儿期的时候都能够进行诊断,那么如果要预防它,比如说像辅助生殖技术、携带者筛查,那么也可以很好的去把这样相关的问题尽可能地避免掉。
 
罗飞宏:小胖威利筛查的方法,它是一种特殊检测的方法,普通的我们做抽血外显子筛查是筛不出来的,要做甲基化的一些检测,所以就是说,我们一般原始自然孕程里面第一胎,一般是很难预防。在第二胎的话,如果一定要预防的时候,我们可以查清楚它,在胚胎比较早期的时候,十几周,那个时候我们就开始抽羊水或者抽绒毛进行检测,那就可以筛查出来。
 
小胖威利的治疗方法
 
主持人:咱们复旦儿科什么时候最早发现的小胖威利的这种患儿?
 
周文浩:小胖威利综合征的发现,可能从临床诊断来讲,大概20多年前,但是如果说一个综合征的诊断,到目前来讲的话还需要另外一个证据,就是基因的明确。最近的十年时间里面,在复旦儿科,小胖威利综合征的诊断方法学建立起来了,而且病例也逐渐地被我们诊断出来,已经超过三位数的普拉德·威利综合征被诊断。
 
主持人:关于小胖威利,我们有没有治好的病例呢?
 
罗飞宏:对,您提的这个问题的话,也是很多罕见病家长都非常关心的问题,就是我们能不能把这个病治好。但目前比较遗憾的是大部分病我们不能把它治好,但是我们可以帮助它改善。所以小胖威利综合征在2010年左右把基因诊断方法建立起来以后,我们一直致力于早期把它管理起来。
 
这种管理是一个多学科的管理,有这个早期新生儿,然后营养康复及早的介入,通过这样的一些治疗以后,有点奇迹发生。我们看到这个病前面讲到有个非常典型的表现——胖,然后有典型的体貌特征,但是经过这么精心地治疗以后,你会发现这个人外观看起来跟正常孩子非常接近,不胖了,然后体型也会变掉,整个脸型跟正常人就很接近。所以这个的话就是体重管理还是很重要的,也就是说早期的介入虽然不能治好,但是会给他一个比较好的预后。
 
生长激素助力小胖威利的治疗
 
主持人:您的治疗是什么原理?
 
罗飞宏:首先你要保证它生长的营养是必须够,这是最起码的。第二,康复要及时介入。小胖威利的孩子肌肉没有力气,肌力低下,你给他被动地进行康复,到后来主动康复,肌力就可以增强,增强以后他就可以走起来,这个的话对他接触外面的世界都有很大的帮助。
 
然后作为医生角度上讲,目前为止小胖威利治疗的话生长激素可以帮助他,可以更好地改善他自己体格方面的生长。
 
主持人:印象中一般这激素,尤其儿童使用激素会发胖,那小胖威利本来就胖,再使激素会不会让他更胖了?
 
周文浩:此激素非彼激素,他所讲的激素是生长激素,不是我们平常多用的这种糖皮质激素,像有的肾病综合征的孩子,或者是有一些免疫异常的孩子,用一些糖皮质激素,他会出现这种向心性的肥胖。但是罗教授讲到的是生长激素,它可能对于他摄食的改变,对于他饮食的一个行为的改变,甚至对于他神经行为的发育,可能在早期的时候都会有一点帮助。
 
罗飞宏:生长激素可以直接理解是帮你长高的激素,也确实是可以帮助这些孩子长高。另外它有一个好处可以帮助肌肉的增长,孩子之所以没有力气跟肌肉量少有关系。这个对增加肌肉的含量,国外也做了好多的一些研究,在早期治疗,比如说在生下来的头两三个月就开始治疗,他可以促进智商的一些改善,所以这个激素用了以后其实是对普拉德·威利综合征的孩子来讲,是有百利而没有一害的。
 
周文浩:所以现在的罕见病可能最重要的一点,我们要先明确它的病因,然后在明确病因的基础上,用一些比较成熟的药物或者老药的新用,会能够挽救一批孩子。罕见病有各种各样的发病原因,但最重要的是跟遗传有关系,跟遗传有关系的过程中发现它的原因,我们就有可能会找到治疗它的方法。当然因为它是泛器官性的,所以罗教授讲到的从康复的综合的多个学科的干预的手段方法,在整个的罕见病治疗体系里面是非常重要的一个环节。
 
小胖威利患儿家长最大的困扰
 
主持人:正因为这种罕见病难以诊断,难以治疗,所以一旦孩子得了罕见病,父母内心的这种煎熬可想而知。那周院长以您接触到这些患儿家长的话,他们最大的困扰是什么呀?
 
周文浩:我觉得因为罕见的疾病大多数都是比较复杂的,也是我们原来所看到的一个普通的疾病所不能对应起来的。所以在基层的医院里面,比如说像这种普通的儿科医生,对于罕见病的认识相对来讲比较弱一点,那么可能在就诊的过程中容易被漏诊或者容易被误诊,但是这个病程是一直持续发生存在的,或者是反复的出现的。所以带来的整个家庭来讲,奔波于各地去寻医问药,困境就非常明显了。
 
为什么罕见病的药物那么少?
 
主持人:在大多数罕见病里,咱们还会面临一种不单是难诊断,而且是无药可用。为什么会出现这样的尴尬呢?
 
周文浩:因为在原来的药物的研发过程中,我们最重要的是解决主要的矛盾,比如说常见病、多发病,包括心脑血管病、肿瘤等等,我们会投入大量的人力物力去做这个问题的解决。罕见病比较少见,不太容易被引起重视,而且很多都是没有明确诊断的,所以怎么样去治疗它更为困难了。
 
作为一个药物的研发,它是需要一个非常大的投入的。那么作为一个研发机构来讲的话,它可能会宁愿去选择服务于更多人群的,能够去使用更多的范畴的这样的一个研发药物的选择。
 
复旦儿科在罕见病诊疗上的工作
 
主持人:这些年复旦儿科在改变罕见病的治疗方面做了哪些工作呢?
 
周文浩:无论从临床角度来讲,从我们的科学普及角度来讲,儿科院是花了非常多的力气,在罕见病的临床诊疗以及科学普及上面去做工作的。
 
我们用先进的诊断技术让更多的罕见病能够得到诊断。目前复旦儿科利用新一代的测序技术或者其它一些新的遗传病的检测技术,大概现在每年有两三万的罕见病的病人能够去得到一个诊断。
 
我们对于年轻医生的培养,尤其是对于罕见病知识的普及,也做了非常多的一个专科医生的或者是我们罕见病一个知识库的建设。
 
我们在医学科学方面也做了非常多的工作,比如说我们年轻的住院医生跟专科医生,他们经常会把一些罕见的少见的一些疾病拿出来跟全国的同道去分享,就像福尔摩斯探案一样的,这个病一开始的诊断是什么样的情况?困扰在哪里?临床思维在哪里?通过基因的诊断,通过一些多学科的讨论,最后明确病因到底是一个什么样的分子病变?遗传相关疾病,罕见疾病,在国际上一些已经比较成熟的治疗方法,用在这个病人身上有什么样的改观?或者一些新的药物放在这个孩子身上去做治疗的时候,它会发生什么样的奇迹性的变化?
 
全国性诊疗联盟的建立造福更多患儿
 
主持人:咱们复旦儿科有没有关于儿童罕见病的这种专科门诊?
 
周文浩:普拉德·威利综合征就有门诊,而且还做了一个全国的联盟。
 
罗飞宏:在2010年的时候,我们前面讲把这个方法建起来后,在我们医院测试了一下,结果发现在新生儿那里很多原先诊断为缺血缺氧性脑病的孩子,其实就是小胖威利综合征。后来的话我们在2013年就组织了一个全国多中心研究,有北京、南京、上海,还有浙江的,找的都是大医院,我们挑的那些病人都是诊断为缺血缺氧性脑病,我们挑了100个孩子,做出来有30个全是这个病。当时非常吃惊,因为肯定有很多病人被误诊了,这意味着他接下去就有比较痛苦的一个就医过程。
 
在2014年有这样一个初步的结果,我们就开始跟中华医学会儿科内分泌学组,说有这样一个情况存在,需要写一个共识来推广到全国去,让更多的医生来了解到这样一个情况,所以我们写了一个普拉德·威利综合征的一个专家诊断共识。
 
2017年我们组织了一个家长的小胖威利综合征的俱乐部。2018年的时候在医院的支持之下,我们成立了一个中国普拉德·威利综合征的规范化诊疗联盟,这里面就涵盖了东西南北一共全国有八大区,我们把这里的医生培养一个负责人,由他来牵头负责,然后再培训当地的医生,这样的话比如说新疆的病人,他可以去新疆看,不需要跑到上海来看。总体上来讲的话,是想方设法从这个病人角度把管理做得规范化一点,就医简单一点,我们这几年一直在做这样的工作。
 
另外,中国红十字基金会成立一个叫成长天使基金,来给小胖威利这些孩子进行早期的诊断。两岁以前的孩子可以获得资助,到目前为止,已经有100多个孩子开始早期的生产激素的治疗,帮助他改善体格的生长,精神运动的发育等等。
 
罕见病如何更好筛查?
 
主持人:小胖威利只是罕见病中7000种的一种,那么比如说新生儿一旦发觉不太对劲了,怎么知道他现在是一般的疾病还是罕见病?
 
周文浩:一般在新生儿的时候去诊断一个罕见病靠两种办法,一种是筛查,一种是在比较高危的人群里面去看。所谓的筛查大多数就像现在的遗传的代谢病筛查,在我们国家里面有好几种病已经在筛查了,比如说苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、肾上腺皮质增生症等等,像这样的疾病,应该说无论是在我们国家的121种罕见病名录,或者说上海的五十几种的罕见病的名录里面,都是比较聚焦性的东西。第二种是在高危的人群里面,比如说孩子一出生以后,他就有一些特殊的特征,引导我们去要思考的。
 
还有一种就是在家庭中,他在生育过程中一直怀孕怀不上,要不就死胎,要不失常或者是出生的孩子在新生儿期的时候,或者是在小婴儿的时候有猝死,突然之间就死亡了,莫名其妙的。这其实是一个内在的缺陷,外因诱发以后引起的整个器官功能的一个衰竭所导致的情况。所以在这个家族里面有一些特殊性情况,我们要高度考虑。那么现在有携带者筛查,会让我们去一点点去做诊断,去帮助父母去明确是不是携带致病基因的情况。
 
全国哪些医院有罕见病门诊?
 
主持人:在全国还有哪些医院是具备这种罕见病的专科门诊?又有哪些医院是可以治疗罕见病?
 
周文浩:现在整个的罕见病的联盟体系,我觉得在儿科里面相对来讲还是比较健全的。无论在华中、华西、华东、华北都会有区域性国家中心。所以说这个区域性国家中心里面它含有儿科的医疗联盟,那么基本上在大中城市的儿童的专科性医院里面,都有罕见病的专病门诊。
 
罕见病医生的培养
 
主持人:我听说在罕见病圈子里有这样一句话说,治疗儿童罕见病的医生比患儿还罕见,可见医生人才比较少。那么围绕这个现象,咱们作为儿童医学中心,在儿童罕见病医生的培养方面有哪些努力?
 
周文浩:在对于罕见病的一些常见性疾病的识别上面,在我们的儿科的专科医生的培训过程中,我们已经把它写到教材里面去,在我们的日常临床工作中已经写到培训大纲里面去了,各大医学院或者各个儿科的专科医生的培训过程中,我们都已经开始逐渐在做了。
 
我在我们医院做了一个类似像临床的培训班,我挑的人都是刚刚毕业的研究生,大概30-40岁左右的年轻骨干医生,我当时忽悠他们的一个最基本的概念,说你想在5年时间把老罗干掉的话就做罕见病,去把罕见病的遗传知识,跟罕见病的病人认识界面积累起来,去管理更多的罕见病,你就会变成疑难复杂性疾病的诊断专家。所以基本上他们一听到这个事情以后,学习罕见病的热情就高了。
 
研究罕见病的意义
 
主持人:这是你们作为医生的一个特殊的情怀,既传承又相互的这种竞争,鼓励后辈的前进。很多人都在想这个问题,我们很多这种常见病,很多重大疾病还解决不过来,比如癌症,为什么要下这么大的精力在罕见病的研发上呢?
 
周文浩:其实疾病无论是常见病还是罕见病,对每个个体来讲都是一种疾病,对于每一个个体来讲,都应该享受到被治疗的或者被治愈的这样的一个机会。第一个从罕见病自身的角度来讲,他是终身的,都是非常痛苦的。如果我们整个社会群体,无论是在支持保障系统里面,或者在医疗的这样的一个发展过程中,不能够去关爱最弱势群体,我觉得这对医疗本身来讲是一个不足的地方。所以我们作为医生来讲,对于这样的一个类型的疾病,应该花更多的时间精力,或者更有探索精神去创造一些新的治疗方法出来。
 
第二个方面,其实罕见病它大多数的遗传性疾病是有它的分子病因的,分子病因的缺陷以后是一个极端的现象,呈现在我们面前是一个罕见病,但是它可能某一些功能缺陷表现的并不是太极端的时候,可能就是常见病的。我们要珍惜这样的宝贵资源,不单纯是帮助罕见病,其实在帮助罕见病的过程中,我们也是对全人群健康有一个很好的进步跟发展。
 
更为重要的是投入,无论是从社会保障体系的投入,还是民间基金会的投入,还是医生精力的投入,还是家长及整个社会关爱的投入,如果大家都把力量使在一处的话,我觉得罕见病的群体在治疗上面,在诊断上面会有提升,在我们整体的健康维护上面会有提升,在保障体系里面会有提升。我认为这是最重要的一点。
 
主持人:今天听了两位的嘉宾的介绍,我有一个特别强烈的感觉,罕见病说起来它是指一类罕见的疾病,但它某种程度更像是一种极限挑战,挑战一国的医疗能力,一国的综合国力,也挑战我们付出的一种极限。对于患者来讲,罕见病的患者是少数的,但对于疾病来讲,罕见病又是一个非常难得的窗口,让我们窥见生命的奥秘。国家卫生健康委在全国范围内遴选出罕见病治疗能力较强、治疗病例较多的324家医院,共同组建了全国罕见病治疗协作网,以提高我们对罕见病的治疗和管理的水平。也正是因为这个过程让我们更真切地体会到了健康中国共建共享。
 
转载自北京卫视《我要当医生》,有删减。

 

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